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天水市城鎮職工、居民生育保險
時間:2014-03-10 15:40:06 來源:
天水市城鎮職工、居民生育保險
 
天水市城鎮職工生育保險
 
一、就醫
(一)登記備案
參保女職工懷孕后,憑定點醫院開具的《妊娠診斷證明》、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》原件和用人單位介紹信,到業務所屬醫療保險經辦機構辦理登記備案手續。
(二)產前檢查
辦理登記備案后,持用人單位經醫療保險經辦機構審核備案介紹信、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》復印件、本人身份證,到生育保險定點醫療機構進行產前檢查,定點醫療機構為其建立病歷檔案和填寫產前檢查登記表。
(三)分娩住院
女職工因妊娠引起疾病、流產或分娩住院的,持用人單位經醫療保險經辦機構審核備案的介紹信、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》復印件、本人身份證、以及2000元住院押金,到生育保險定點醫療機構辦理住院手續。
(四)外地住院
參保人員因特殊原因不能在本市生育保險定點醫療機構分娩的,應在入院五個工作日內由用人單位出具證明,到所屬醫療保險經辦機構核實備案,未辦理備案手續而擅自到外地分娩的不予報銷。
(五)市內跨縣區住院
參保人員因出差、探親等在市內跨縣區分娩住院,原則要求到生育保險定點醫療機構分娩,其就醫結算手續與參保地就醫結算手續相同。
(六)配偶無業分娩住院
參保男職工配偶未就業的,在辦理妊娠登記備案、就醫和結算醫療費用時,需提供男方單位證明和戶口所在地社區未就業證明,并提供結婚證原件及復印件。
參保男職工配偶未就業但已參加城鎮居民醫療保險的,不再享受城鎮居民醫療保險生育醫療費待遇。
二、費用結算
(一) 結算方式
1.產前檢查發生的醫療費用先由本人墊付,待分娩結束后,產前檢查和分娩在同一個定點醫療機構的,憑產前檢查登記表和有效報銷發票到該定點醫療機構與住院分娩醫療費用一并結算;產前檢查和分娩未在同一個定點醫療機構的,憑用人單位經醫療保險經辦機構審核備案介紹信、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》復印件、本人身份證、產前檢查登記表和有效報銷發票到所在定點醫療機構結算;產前在多個定點醫療機構檢查的,只報銷其中一家定點醫療機構所發生的費用。
2.早期流產發生的醫療費用,憑用人單位經醫療保險經辦機構審核備案介紹信、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》復印件、本人身份證、有效報銷發票和醫師處方到所在定點醫療機構結算。
3.產前檢查、因妊娠引起疾病、流產或分娩住院所發生的符合生育保險基金支付范圍的生育醫療費用,由業務所屬醫療保險經辦機構與定點醫療機構定額結算;屬個人自付的,由本人與定點醫療機構結算。
4.轉外分娩住院所發生的符合生育保險基金支付范圍的生育醫療費用,由用人單位持單位經醫療保險經辦機構審核備案介紹信、當地計劃生育部門核發的《生育服務證》原件及復印件、醫院出具的嬰兒出生或死亡證明原件及復印件、流產證明、有效報銷發票、病案首頁和費用明細清單,到業務所屬醫療保險經辦機構結算。
5.市內跨縣區分娩住院所發生的符合生育保險基金支付范圍的生育醫療費用,由分娩住院地定點醫療機構負責結算。醫療費用結算參照天水市醫療保險中心《關于城鎮基本醫療保險就業結算有關問題的通知》(天市醫保中字〔2010〕2號)規定執行。
6.女職工享受的生育津貼待遇,在生育或流產醫療終結后,由用人單位持當地計劃生育部門核發的《生育保健服務證》原件及復印件、《獨生子女父母光榮證》原件及復印件、醫院出具的嬰兒出生或死亡證明原件及復印件、流產證明和用人單位介紹信到業務所屬醫療保險經辦機構申請辦理生育津貼手續。
(二) 結算標準
1.產前檢查醫療費用的結算標準
女職工門診產前檢查費用,由業務所屬醫療保險經辦機構按以下定額標準與定點醫療機構結算:孕24周內的費用400元,孕24周以上至住院分娩前的費用600元,低于定額標準的按實結算;達到或高于定額標準的按定額標準結算。
2.妊娠并發癥住院醫療費用結算標準
女職工妊娠并發癥住院時,由業務所屬醫療保險經辦機構按下列標準與定點醫療機構進行定額結算:患一種并發癥的,三級醫療機構700元,二級及二級以下醫療機構600元;純煞N和兩種以上并發癥的,三級醫療機構1400元,二級及二級以下醫療機構1200元。
3.分娩住院醫療費用結算標準
女職工順產(包括手法助產)、難產(包括會陰側切、胎頭吸引、臂位助產、臂位牽引)、剖宮產三種方式的住院醫療費用結算標準,根據定點醫療機構級別及分娩方式,由業務所屬醫療保險經辦機構按以下定額標準與定點醫療機構結算:
            分娩醫療費用定額結算標準         單位:元
                                                                                                           
醫院級別 三級 二級
順產 2200 1900
難產 2600 2300
剖宮產 4800 4500
4.妊娠流產醫療費用結算標準
女職工懷孕三個月以下早期妊娠流產門診醫療費用和三個月以上中期妊娠流產住院醫療費用結算標準,根據定點醫療機構級別,由所屬醫療保險經辦機構按以下定額標準與定點醫療機構結算:
           妊娠流產醫療費用定額結算           單位:元
醫院級別 三級 二級
早期妊娠流產 500 500
中期妊娠流產 1600 1200
 
 城鎮居民生育保險
 
城鎮居民生育保險同城鎮居民基本醫療保險。參保孕產婦除提供基本醫療保險住院就醫資料外,還須提供計劃生育部門核發的《生育保健服務證》。費用結算同基本醫療保險。
 
 

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